Ärzte verrechnen 750 Millionen Franken zu viel

Pro Konsultation verrechnete ein Arzt Hunderte Minuten Leistungen in Abwesenheit des Patienten. Solche haarsträubenden Missbräuche des Tarifsystems decken die Krankenkassen mit einer neuen Methode auf.

Doktor B. aus M. einen Schlaumeier zu nennen, wäre stark untertrieben. Zulasten der obligatorischen Grundversicherung verrechnete der Facharzt für allgemeine innere Medizin bei jeder Untersuchung eines Patienten durchschnittlich mehr als 700 Minuten für «ärztliche Leistungen in Abwesenheit des Patienten», also Erkundigungen bei Dritten, Auskünfte an Angehörige, Besprechungen mit Therapeuten oder Aktenstudium.

Zum Vergleich: Ein durchschnittlicher Arzt des gleichen Fachs verrechnet nur 2,3 Minuten. Praktisch für B. ist, dass die von ihm angeblich erbrachten Leistungen ausserhalb der Sprechstunde stattfanden. Die Patienten können also unmöglich kontrollieren, ob es sie gab.

Doktor B. ist ein krasser Fall, gewiss. Doch er sei keine Ausnahme, sagt Markus Caminada, Direktor der Tarifsuisse AG, einer Tochterfirma des Krankenkassenverbandes Santésuisse. Sein Team hat erstmals die Abrechnungsdaten fast aller Krankenkassen ausgewertet und jene Ärzte und Spitäler ermittelt, die deutlich mehr Behandlungen abrechnen als der Durchschnitt ihres Fachgebiets.

Die Ergebnisse seien erschreckend, sagt Caminada. «Unsere Analysen der Tarifanwendungsdaten zeigen enorme Ausreisser.» Tarifsuisse verdächtigt diese Ärzte, durch unwirtschaftliches Verhalten und ein systematisches Ausnutzen des Ärztetarifs Tarmed zusätzliche Einkünfte zu generieren. Dazu zählen überflüssige Leistungen, schlichte Abrechnungsfehler oder Leistungen, die nie erbracht, aber zulasten der Grundversicherung abgerechnet wurden – also Betrug.

Die obligatorische Grundversicherung werde dadurch jährlich mit Hunderten Millionen Franken ungerechtfertigt belastet, sagt Caminada. «Wir glauben, dass durch die Bekämpfung von Falschanwendungen und Tarifausreizungen nochmals ein Sparpotenzial von 750 Millionen Franken pro Jahr möglich ist.» Mit ihren herkömmlichen Rechnungsprüfungen können die Krankenkassen gemäss Santésuisse jährlich rund 10 Prozent der Kosten einsparen, die in Arztpraxen und Spitälern anfallen. Das entspricht pro Jahr rund einer Milliarde Franken. Statistische Ausreisser unter den Ärzten können jedoch anhand der einzelnen Rechnungen nicht erfasst werden. Deshalb gibt es als zweites Kontrollinstrument die sogenannten Wirtschaftlichkeitsprüfungen. Sie vergleichen, ob ein Arzt überdurchschnittlich hohe Kosten pro Patient hat. Doch auch sie haben einen Mangel: Sie erfassen nicht, ob ein Arzt mehr Behandlungen abrechnet als seine Kollegen des gleichen Fachgebiets.

Der Umsatzbolzerei zulasten der Prämienzahler will Tarifsuisse nun einen Riegel schieben. Als ersten Schritt hat sie vor zwei Wochen eine zentrale Meldestelle für die Tarifüberprüfung eingerichtet. Patienten, die bei ihrem Arzt oder Spital Unregelmässigkeiten bei der Leistungsabrechnung vermuten, können diese melden. Als Zweites will Tarifsuisse ab dem Sommer 2014 ihre neue Vergleichsmethode anwenden. Dann werden Ärzte und Spitäler, die überdurchschnittlich viele Behandlungen abrechnen, mit den Ergebnissen konfrontiert.

«Es ist nötig, dass wir gegen Leistungserbringer vorgehen, die sich bei der Abrechnung ihrer Leistungen systematisch falsch verhalten», sagt Direktor Markus Caminada. Einen Teil verdächtigt er des Betrugs: «In 75 Prozent der Fälle ist es nicht Absicht. In 25 Prozent vermuten wir eine missbräuchliche Tarifanwendung.» Vor allem den Spitälern unterstellt er Absicht. «Da wird systematisch geschaut, dass man möglichst viel auf die Rechnungen stellen kann.» Im ambulanten Spitalbereich gab es bisher keine systematischen Wirtschaftlichkeitsprüfungen, weil die entsprechenden Vergleichsdaten fehlten. «Da erhoffen wir uns von der neuen Methode einen Durchbruch», sagt Caminada. «Hier muss dringend etwas gemacht werden.»

Ärzten und Spitälern, die nicht erklären können, wieso sie eine bestimmte Leistung überdurchschnittlich oft erbringen, drohen Rückzahlungsforderungen. «Wenn die Bereitschaft nicht vorhanden ist, das Verhalten zu korrigieren, dann werden wir Rückforderungen durchsetzen», sagt Caminada.

Fragt sich, wieso die Krankenkassen die Zahl der Behandlungen nicht längst statistisch vergleichen. Schliesslich gibt es den Ärztetarif Tarmed schon seit 2004. Haben die Kassen also ihre ureigene Aufgabe vernachlässigt, den Ärzten und Spitälern auf die Finger zu schauen? Ja, findet sogar der Vertrauensarzt des Branchenverbandes Santésuisse, Reto Guetg. Er sagt: «Die Kassen haben das ärztliche Abrechnungsverhalten seit der Einführung des Tarmed zu wenig kontrolliert. Man macht jetzt das, was man schon lange hätte machen können.»

Der Ärztedachverband FMH hingegen ist skeptisch, ob solche statistischen Vergleiche aussagekräftig genug sind. «Sie können vorschnell und unberechtigterweise zum Urteil führen, ein Arzt arbeite unwirtschaftlich», sagt Vizepräsident Ernst Gähler. Um sich ein faires Bild zu machen, sei eine Gesamtbeurteilung der Tätigkeiten eines Arztes nötig. Dazu gehöre, ob er viele kostenintensive Patienten hat oder ob er besonders viele Spezialuntersuchungen auf Zuweisung eines anderen Arztes durchführt.

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